【手术指征】

    一般来说，纵隔子宫及双角子宫的宫底凹陷越深则流产率越高，故患有这两种畸形的患者，如在婚后已发生两次流产或者不孕，应考虑手术矫治。而年龄较大的妇女，只要有一次晚期流产，所排出的胎儿外形及染色体无异常者，经排除子宫畸形以外的不育原因后，亦应提早考虑手术矫治。

【术前准备】

    1．常规准备 除常规术前检查及必要的心理准备外，所有病人均应经超声检查、宫腔镜检查、或子宫输卵管造影(HSG)、或盆腔与子宫双重造影以明确诊断，肯定确为先天性苗勒管发育畸形的子宫纵隔，并预先估计纵隔的宽度与长度。

    2．手术时机应选在月经干净后3～7d内手术为宜。若在月经后半周期手术，由于盆腔充血和子宫内创面愈合不全，易导致术后首次月经血量增多。

    亦可在给予子宫内膜生长抑制剂治疗后施行手术。

    3．手术器械

(1)子宫电切镜的配套设施或带有操作孔的官腔镜。

(2)纵隔切除可使用半硬式的手术剪、环状电极、钩状电极、汽化电极、激光等官腔镜手术器械。

(3)监视系统：由于宫腔镜下子宫矫形术具有一定的局限性，不能准确判断切除深度，故手术应在B超或腹腔镜的监视下进行，以避免切除过浅或过深。

【麻醉】

     官腔镜下子宫成形术应在全麻或硬膜外麻醉下，结合腹腔镜或超声的监护，由高年资官腔镜医师施行。

【手术方法】

1．单极电极切除术

(1)完全性子宫纵隔：首先用Hegar扩张器分别扩张两侧的宫颈及宫腔，然后将子宫电切镜交替地放置在一侧宫腔内，用直行切割环或钩状电极进行对等切除纵隔壁，避免一侧切除过深而导致官腔变形。

(2)不完全性子宫纵隔：在宫腔镜直视下，用直行切割环沿子宫纵隔的纵轴从宫颈缓慢向宫底方向推进，直至B超提示已达宫底。此法操作简便，省时省力，手术平均操作时间为10min，而且止血彻底，目前临床应用较广。网址：Www.hyfyMZ.com

2．激光手术 用Nd：YAG激光经导光纤维烧灼子宫纵隔。具体方法：从下至上或从左至右地迅速移动激光光纤，汽化切割纵隔直至近宫底部将其完全去除之。国外学者认为宫腔镜下Nd：YAG激光去除子宫纵隔手术简单，无出血，安全，效果很理想，比剪刀、高频电刀更优越。但应注意，激光导光纤维在烧灼纵隔的同时能量四散，有可能灼伤附近的子宫内膜，延长子宫上皮化过程。

3．纵隔剪切术

(1)完全性子宫纵隔：切除步骤，先将探针进入一侧宫腔，宫腔镜放置在另一侧宫腔内，经官腔镜操作孔置入微型手术剪，在对侧宫腔内探针的引导下在宫颈内口上方横行剪开子宫纵隔，然后纵行向宫底方向剪开，当宫腔镜在宫腔能无阻碍地越过顶部且能观察到两侧输卵管开口时，则纵隔切除完成。此法特点是保留了官颈管内的纵隔，从理论上讲似乎可以避免将完全性纵隔全部切开后，可能诱发的子宫内口功能不全性习惯性孕早、中期流产。因临床资料较少，对完全性子宫纵隔是否应保留宫颈管内部分，还有待于进一步探讨。

(2)不全纵隔：可直接从纵隔边缘逐步从下向上对称性剪开，由于纵隔组织相对无血管，切开时很少出血。当剪开纵隔达宫底肌层时，可见横列的肌束且有活动性出血，此时应特别注意精工细琢，对底部较宽的纵隔，剪切部位应距输卵管口几毫米处即终止，以防术后粘连导致输卵管口狭窄或闭锁。

    完成子宫纵隔剪割术所用时间平均为30min。一般多为一次性完成，也有因术中出血、视野模糊不清，而需分次才能完成者。由于剪刀切除子宫纵隔仅为机械性剪切，无电切或激光等治疗中的热辐射作用，对子宫肌壁的损伤明显小于电切或激光。据临床资料统计，剪刀切除子宫纵隔的术后官腔粘连率明显低于其他治疗方法。故有专家建议切除子宫纵隔应尽量选择官腔镜下剪切术。

     以上各种方法虽然各有千秋，但在施行手术时，术者的经验更为关键。手术时应从左右宫腔对等进行切割，避免一侧切割过深，导致子宫变形。因为术后官腔是否对称直接关系到妊娠分娩的成功率。切除的深度应以达到双侧输卵管口处水平为准，过深可致子宫壁损伤甚至穿孔，过浅则纵隔未能完全切除而有残留。有专家认为，切除子宫纵隔宁可稍浅而不宜过深，以免造成损伤影响预后。

【术中监测】

     由于宫腔镜仅能观察宫腔内的变化，不能判断切除深度，故手术一定要在B超或腹腔镜的监测下进行，才能确保安全。

1．腹腔镜术中可随时监测手术进度，当官腔镜切割纵隔至宫底时，关闭腹腔镜电源，可根据官腔镜光源的透射程度评估子宫壁的厚度。此外，腹腔镜还可发现并处理腹腔内的一些病变。但腹腔镜操作比较复杂，手术费用亦可因此而提高。

2．B超 此法简单易行、效果满意、没有创伤、费用较低。纵隔畸形中不全纵隔的诊断，单用B超或宫腔镜检查诊断率均不高。联合检查时，置宫腔镜于宫颈内口，向宫腔内注入膨宫液，使子宫充分扩张，从B超图像上可观察宫底部有无纵隔及其长短宽度等。非典型的不全纵隔，在镜下仅可见两侧宫角深，B超图像见不到明确的纵隔而显示为宫底部宫壁增厚且内突。此时借助膨宫液的对比，在B超图像上可准确测量子宫底与前、后壁厚度之差，及子宫底与宫角深度之差，可以判断有无不全纵隔畸形。同时，还可观察子宫底外形有无凹陷，以除外鞍状子宫及双角子宫，从而准确提出子宫不全纵隔的诊断。手术时B超监测电极或剪刀的位置，引导术者操作，可避免切除过深或过浅。当切除肌壁组织过深发生子宫穿孑L时，B超可见膨宫液从穿孔处流人腹腔。

【术后处理】

    矫形术后是否应用激素替代疗法或是放置宫内节育器至今尚未达成共识。以下方法仅供参考。

1．放置宫内节育器 为预防术后宫腔粘连，可于术后即刻放置IUD，待两次正常月经后再取出。

2．人工周期治疗 子宫纵隔切开后，为促使周边正常子宫内膜的基底细胞再生修复创面，可予以大剂量雌激素配合孕激素序贯治疗。若于月经周期中期手术，由于盆腔充血和子宫内膜创面愈合不全即月经来潮，往往月经量增多且易感染，故应延长术后雌一孕激素治疗期限，以推迟其月经来潮。

3．术后复查待术后两次月经转净后，或取出宫内节育器后一次转净后，可考虑作HSG以评估官腔形状和输卵管通畅情况，也可作宫腔镜复查并行输卵管插管注药疏通试验和治疗。对宫腔完全恢复正常或宫底残存纵隔长度<1cm(无临床意义)且双侧输卵管通畅，即可嘱其尝试妊娠。若复查时发现残留的纵隔过长，可酌情经宫腔镜再次切开修剪。

    Nawroth等对52例接受宫腔镜矫形术的纵隔子宫患者进行2l±16．9个月随访，其中术后3个月应用HRT+IUD者22例，单独应用HRT者13例，17例未采取任何措施。3组足月分娩率分别为53．3％、64．4％、88．9％。结果提示术后HRT+IUD或单独使用HRT似无必要。

【并发症】

1．术中并发症

(1)子宫穿孔：发生率0．8％～2％。

(2)出血：由于纵隔部位少有血管，如切除深度适当很少出血。且纵隔切开后，自然退缩入宫壁肌层内，亦无需再切除多余纵隔组织。手术时，如出血多于既往月经量，可用小气囊或小水囊压迫止血，术后24h取出。

(3)周围脏器损伤：一般多发生在子宫穿孔之后，电极损伤周围脏器，如膀胱、肠管等。

2．远期并发症

(1)与妊娠有关的并发症：如流产，分娩时因胎盘植入或剥离不全致产后大出血，个别报道有足月妊娠子宫破裂者。

(2)宫腔粘连：更多见于电切或激光切除子宫纵隔的病例。

【效果评价】

    与传统剖腹子宫纵隔矫治术相比，宫腔镜下子宫纵隔切除术具有创伤小、病人痛苦少、术后患病率低等诸多优点。避免了剖腹手术的并发症，如盆腹腔粘连等；而且子宫肌壁没有瘢痕，宫腔上皮化过程仅需4～5周，最大限度地减少了妊娠子宫破裂的危险性。因手术时间短，术后恢复快，患者术后平均住院日24～48h，治疗费用明显低于开腹手术。

     由于纵隔内膜成熟不良可能是纵隔子宫原发性不孕的发病机制，单纯切除纵隔后不仅去除了一个不适宜种植的部位，而且可能通过促进子宫基底部相连组织血管再生改善内膜功能，从而改变不孕结局。据临床资料统计，80％～90％的手术患者术后作HSG或官腔镜检查证实宫腔形态正常。治疗后妊娠成功率可达66％～86%。

    总之，宫腔镜子宫纵隔切除术是对子宫纵隔畸形矫正的首选方法。

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